Кожен з нас багато чув про медичне страхування, але не всі знають як цей вид страхування діє у США. До речі, більшість банкрутств у Сполучених Штатах Америки стаються з причин відсутності медичної страховки та несплати медичних рахунків.

Існують, правда, і державні програми медичного забезпечення, однак не усі, з огляду на ситуацію, доходи та майно, кваліфікуються на допомогу суспільної опіки.

Метою цієї короткої статті не є детальний опис різних форм медичних страхівок, ми просто спробуємо в якнайпростіший спосіб наблизитися до найістотніших питань про вибір та купівлю доброго страхового полісу для страхування здоров'я.

То що ж являє собою та чи інша система медичного страхування?

Наприклад, найпопулярнішою індивідуальною страхівкою є РРО.

РРО є нічим іншим як угодою, яку підписали лікарі, шпиталі та лабораторії зі страховою компанією NETWORK РРО, відтак вони зобов'язують користуватися її цінами на медичні послуги.

Що це означає?

Якщо Ви, маючи таку страхівку, звернетеся до лікаря, який належить до мережі NETWORK, і отримаєте рахунок за медичні послуги у сумі 1000 доларів, то, зазвичай, заплатите за цей візит лише 40% суми, решту 60% заплатить страхова компанія.

Якщо ж Ви звернетеся до лікаря, який не працює у мережі NETWORK, то страхівка й надалі покриватиме Ваші медичні послуги, але Вам доведеться заплатити з власної кишені значно більшу суму коштів.

А тепер пояснимо, що таке deductible. Це частина оплати за не рутинні, спеціальні медичні послуги, котру повинен виплатити пацієнт згідно з умовами свого страхового полісу.

Наприклад, якщо Ви звернетеся до свого постійного лікаря (терапевта), то заплатите тільки від 10 до 40 доларів за візит (це називається co-payment), усе інше покриє ваша страхівка.

Якщо Ви потрапите до шпиталю, emergency room (невідкладна медична допомога), або будете вимушені робити аналізи та тести чи інші процедури, які не належать до звичайного візиту до лікаря, то Вам доведеться оплатити і deductible. Ця сума обговорена і фіксована у вашому страховому полісі.

У різноманітних планах він може коливатися від 250 доларів до 500, 1 000, 1 500, 2 000, 3 000, 5 000 доларів і більше.

Після оплати deductible є ще й

co-insurance. Ваша власна частка, яку Ви сплачуєте особисто. Наприклад, 80% платить страхова компанія, а 20% - Ваша частка до оплати. Можуть бути інші варіанти співвідношень, зокрема, 100%, 90%, 80%, 70%, 60%, 50%, які оплачує страхова компанія, а іншу частину платить застрахована особа.

Ваша власна відсоткова частка є обмеженою до певної квоти у 1 000, 2 000, 3 000 чи 5 000 доларів, після якої 100% платить безпосередньо страхова компанія, зазвичай, до 2, 3 чи 5 мільйонів доларів у відповідності до плану.

Наприклад: РРО з deductible у 500 доларів, co-insurance: 80/20%, де Ваша частка становить 20%, але ці 20 % не можуть становити більше 2000 доларів. Ці положення також зафіксовані у полісі.

Тепер уявіть, що ви отримали рахунок зі шпиталю на 40 500 доларів. Ви сплачуєте Ваші 500 доларів deductible, і до кінцевої оплати Вашого рахунку залишається 40 000 доларів.

Тепер із 40 тисяч, котрі залишилося сплатити, ви вимушені заплатити Вашу власну частку (co-insurance) у розмірі 20%, що становитиме 8 000 доларів, з яких Вам доведеться сплатити суму 2 000 доларів (оскільки ваші 20% не можуть перевищувати 2 000 доларів). У підсумку Вам доведеться сплатити 2 500 доларів, а страховій компанії 38 тисяч доларів.

Різні страхові компанії мають різноманітні NETWORK, а це дуже важливо для Вас при виборі найкращої чи Ваш лікар є у цій NETWORK-мережі страхової компанії в індивідуальних планах.

Ви можете також за невелику додаткову плату додати до вашого основного плану медичної страхівки такі опції: Dental - стоматолог; Maternity - на випадок вагітності; Life Insurance - страхування життя.

Тепер дамо деякі пояснення до фармацевтичної частини вашого плану, де обговорюються умови покриття вартості ваших ліків. Вони за залежать від того, купуєте ви "Generic" чи "Brand Name"

Brand Name - це ліки, виготовлені компанією, яка їх запровадила на ринок.

Більшість планів має deductible на ліки Brand Name в середньому на 250 - 500 доларів. Після оплати deductible Вам доведеться за них сплатити від 20 до 50 доларів.

Generic - це ліки, на котрих не зазначено назву компанії, що їх виготовила. Вони нічим не гірші за Brand Name, мають ту ж саму і таку ж ефективну дію, просто їх виготівник не є компанією, котра перша подала ці ліки на продаж.

Більшість планів оплачують ці ліки, і ваша частина оплати становитиме від 10 до 20 доларів.

Які можуть бути причини, що страхова компанія відмовляється платити за Ваші медичні рахунки? Перш за все те, що при укладенні страхової угоди Ви не зазначили набутих хворіб, операцій чи вживаних ліків, наприклад підвищений тиск, холестерин.

Щоб не турбуватися, чи заплатить страхова компанія чи ні, потрібно якнайповніше відповісти на запитання, які містяться в заяві (аплікації) на страховий поліс.

Іншими важливими термінами страхового полісу на здоров'я є:

In Patient - усе те, що зроблено в шпиталі;

Out Patient - усе те, що зроблено поза межами шпиталю, включно з процедурами, якщо Ви не в стані приїхати до шпиталю;

Багато полісів не покривають коштів за Out Patient, а вони є істотними, бо більшість процедур робиться власне поза межами шпиталю Out Patient

Preventive Care - превентивні (запобіжні) процедури. До них належать профілактичні щорічні обстеження (мамографія чи результати обстеження простати) і не у всіх полісах вони покриваються в рамках лікарського візиту;

Emergency Room - невідкладна медична допомога. Якщо ви маєте добрий страховий поліс, оплата не повинна перевищувати від 50 до 200 доларів за цю послугу;

Не хочеться багато описувати всі переваги та недоліки медичних страхівок, бо це невичерпна тема. Якщо ви маєте питання з цього приводу, із задоволенням на них відповім.

Про групові страхівки та відносно нові плани HAS чи HMO детально розповім наступного разу.

Том Бєрнат, Чікаго

Health One R US

708-692-5405