28 червня Верховним Судом США було прийнято рішення, на яке з нетерпінням чекали в усій країні – щодо конституційності реформи системи охорони здоров’я, запропонованої чинним Президентом країни. Ця реформа стала важелем, передусім, у політичній боротьбі між Демократами та Республіканцями. І її схвалення та впровадження безперечно вплине на перебіг виборів 6 листопада цього року. Якою є сучасна система охорони здоров’я у США, чи потребує вона й справді реформування, а також – нюанси контроверсійного закону від Обами – про все це нижче.

Система охорони здоров’я у Сполучених Штатах Америки займає провідне місце в світі за масштабами зосереджених у ній ресурсів. Кількість залучених до галузі людей – понад 10 млн. осіб. За витратами на медицину США посідають перше місце у світі – як в абсолютних цифрах (2,26 трильйона доларів або 7 439 доларів на одну людину), так і у відсотках до ВВП (16%). Причому, згідно з прогнозами, до 2015 р. витрати зростуть до 4 трильйонів доларів або 12 000 доларів на кожного мешканця.
Сполучені Штати посідають провідне місце у світі за рівнем і результативністю наукових досліджень. Охорона здоров’я у США забезпечена найдосконалішим медичним обладнанням, ліками та витратними матеріалами. Сьогодні більшу частину Нобелівських премій у галузі медицини отримують представники США – 18 з 25 останніх лауреатів були американськими громадянами або запрошеними вченими. На американців припадає половина всіх створених за останні 20 років медичних препаратів. За рівнем своїх доходів американські лікарі набагато перевершують своїх колег з інших країн. В американській медицині працює налагоджена система контролю якості послуг, права пацієнта і його відносини з лікарем регламентує серйозна законодавча база. У випадку лікарських помилок пацієнтові надаються послуги спеціальних адвокатів, які допоможуть досягти великих матеріальних компенсацій.
Згідно з дослідженнями ВООЗ, за станом на 2000 р., США мають найстабільнішу медичну систему, здатну до швидкого реагування в умовах, що змінюються. Також Америка займає провідні позиції в плані конфіденційності та уважного ставлення до хворих, зі своєчасного надання допомоги і задоволення потреб пацієнтів.
Хоча при цьому США посіли лише 37-е місце за рівнем надання медичної допомоги і 72-е – за загальним рівнем здоров’я.
Згідно з опитуванням Центру контролю захворювань Національного центру статистики в галузі охорони здоров’я, проведеним у 2006 році, 66% респондентів вважають, що стан їхнього здоров’я «відмінний» або «дуже добрий».
За даними CIA World Factbook, Америка перебуває на 41-му місці у світі за рівнем дитячої смертності (найгірший показник серед розвинених країн) і на 45-му – за тривалістю життя.
Як не дивно, США – єдина промислово розвинена нація, яка не гарантує своїм громадянам універсальної і всеоохоплюючої системи медичного страхування. Незважаючи на вражаючі успіхи американської охорони здоров’я та системи медичних послуг, мільйонам американців вони недоступні через надзвичайне зростання вартості. Бюро перепису населення США опублікувало дані, згідно з якими у 2009 році не мали медичної страховки 50 700 000 мешканців (зокрема, 9 900 000 негромадян) або 16,7% населення. Ще для 30% медична допомога надається в неповному обсязі. За даними доповіді Інституту медицини, опублікованому в 2004 році, відсутність медичного страхування є причиною приблизно 18 000 смертей щорічно. За аналогічним дослідженням Гарварда (2009 рік), цифра становить 44 800 додаткових смертей.
Адміністративна структура системи охорони здоров’я
Відповідальність за здоров’я нації несе Міністерство охорони здоров’я і соціальних служб США, на чолі якого секретар (міністр), який підпорядковується безпосередньо президентові. У міністерство входять 10 офіційних представників у регіонах («директорів»). Потрібно зазначити, що в Сполучених Штатах Міністерство охорони здоров’я відіграє досить скромну роль у зв’язку з незначною часткою державної участі в галузі. Серед основних завдань – контроль за медичною системою і реалізацією соціальних програм, контроль за медичною наукою, моніторинг; також в обов’язки входить інформувати владу про ситуацію в галузі охорони здоров’я, добробуту і соціального забезпечення населення. Безпосередньо вирішенням проблем медицини займаються такі підрозділи в складі Міністерства – Служба суспільної охорони здоров’я та Управління фінансування медичної допомоги. Крім Міністерства охорони здоров’я, частину функцій у сфері охорони здоров’я виконують спеціальні підрозділи Міністерства праці, Агентства з охорони навколишнього середовища та інших державних відомств.
Медицина США функціонує на наступних рівнях:
– сімейна медицина – лікарі проводять загальний огляд пацієнтів, скеровують їх при необхідності до більш вузького спеціаліста;
– госпітальна допомога – займає центральне місце в медичній системі, хоча останнім часом її значення знижується і витісняється діяльністю поліклінік, швидкої допомоги та будинків для людей похилого віку. Шпиталі діляться на комерційні та некомерційні і за структурою аналогічні до українських лікарень;
– громадська охорона здоров’я.
Система охорони здоров’я США має плюралістичний характер, що виражається у відсутності єдиного централізованого управління та численних типах медичних установ. Але абсолютно всі установи надають медичні послуги виключно платно. Для групи категорій громадян, що лікуються безкоштовно, витрати компенсуються державою або спеціальними фондами.
Лікарні в Америці діляться на три типи:
– державні – фінансування ведеться федеральним і штатним урядом. Надають послуги ветеранам, інвалідам, держслужбовцям, хворим на туберкульоз та психічні захворювання;
– приватні прибуткові (комерційні) (до 30% всіх лікарень) – є типовим бізнес-підприємством, яке формує свій капітал на індивідуальній, груповій та акціонерній основі;
– приватні «неприбуткові» – створюються за ініціативою релігійних чи етнічних груп або місцевих мешканців, на них припадає до 70% від загального кінцевого фонду. Головна відмінність від попереднього типу полягає в тому, що отримані прибутки йдуть не власникам акцій у вигляді дивідендів, а вкладаються в лікарню, що підвищує якість обслуговування, технічного обладнання і т. д. Держава підтримує таку діяльність у вигляді пільгового оподаткування. Незважаючи на «неприбутковий» статус установи, лікування, як і в комерційному госпіталі, залишається платним.
У країні діє 1100 навчальних лікарень. 375 великих установ належить Раді госпітального навчання при Асоціації американських медичних коледжів (англ. Association of American Medical Colleges ‘Council of Teaching Hospitals and Health Systems (COTH)). На лікарні COTH припадає приблизно 40% лікарняної благодійності в країні.

Державні програми медичного страхування

	Президент США – Барак Обама – підписує Федеральний Закон «Про реформу системи охорони здоров’я» («The Patient Protection and Affordable Care Act» – PPACA)

Для бідних громадян країни уряд США надає дві спеціальні програми – Medicaid і Medicare. За даними на кінець 1990-х, витрати на дві ці програми перевищили показник у 300 мільярдів доларів.
Програма Medicaid, розрахована на допомогу людям з низьким рівнем доходів, фінансується як федеральним урядом, так і на рівні штатів. Оскільки кожен окремий штат має свою власну програму Medicaid, це створює значні складності у державному управлінні. Щоб скористатися послугами Medicaid, необхідно довести, що матеріальне становище в даної людини є нижчим від певного рівня. За цією програмою надається 5 послуг: стаціонарне та амбулаторне лікування, консультації різних фахівців, перебування в будинках для людей похилого віку, лабораторна діагностика та рентгенологічні методи дослідження. «Medicaid» відіграє величезну роль з точки зору вибудовування стартових можливостей для різних категорій населення та перерозподілу доходів у країні. За даними на 2006 рік, програма допомогла 38 300 000 американців.
Medicare націлена на допомогу особам віком від 65 років, а також – громадянам передпенсійного віку, які мають проблеми зі здоров’ям. Як джерела фінансування виступають: податок на фонд заробітної плати, прогресивний прибутковий податок і податок на прибуток корпорацій. Медікер стабільно забезпечує від 35% до 50% доходу лікарень. Серед послуг, які охоплюються програмою, – стаціонарне лікування, деякі профілактичні послуги, домашнє обслуговування, діагностичні процедури і нетривале проживання в будинках для людей похилого віку. Однак не надаються тривала госпіталізація, безкоштовне отримання слухових апаратів і рецептурних препаратів. Програма охоплює 40 300 000 пацієнтів. На початок XXI ст. дана соціальна програма зіштовхнулася із значними труднощами, пов’язаними зі старінням населення і збільшенням частки пенсіонерів: у 1996 р. одного одержувача допомоги зі соціального страхування забезпечували лише троє працюючих. В результаті, виплати за програмою значно перевищують зроблені раніше вкладення. На кінець 90-х витрати на «Медікер» становили 2,6% ВНП.
Tricare надає страховку для ветеранів та їхніх сімей.

Витрати на галузь медицини

У 2009 році федеральними, регіональними та місцевими органами влади, юридичними і фізичними особами на охорону здоров’я було витрачено 2,5 трильйонів доларів або 8 047 доларів на людину. Витрати на медичне страхування ростуть швидше, ніж заробітна плата або інфляція, і медичні борги були названі причиною близько половини банкрутств, зареєстрованих у США в 2001 році. За даними дослідження Організації економічного співробітництва та розвитку, незважаючи на те, що США витрачають на медицину більше ніж будь-яка інша країна на планеті, споживання медичних послуг є нижчим від середнього у більшості показників. Автори дослідження зробили висновок, що в США набагато вищі закупівельні ціни на медичні послуги. За словами економіста Ханса Шеннхольца, основною причиною зростання витрат на охорону здоров’я в США можуть бути програми Medicare і Medicaid.
Причому, медичні витрати у Сполучених Штатах розподілені серед населення нерівномірно. Аналіз витрат на охорону здоров’я, проведений у 1996 році, показав, що на 1% населення з найвищими витратами припадало 27% сукупних витрат на охорону здоров’я. На 5% населення припадало понад половину всіх витрат. Люди старших вікових груп витрачають, у середньому, набагато більше коштів, ніж дорослі працездатного віку і діти.

Реформа системи охорони здоров’я

Реформа охорони здоров’я у США була ініційована Президентом США Бараком Обамою у 2009 році. Це перша спроба реформувати медичну систему США з 1960-х рр., коли президентом Джонсоном були створені державні програми Medicare і Medicaid з метою допомогти пенсіонерам і малозабезпеченим.
Нинішню реформу ще в 1993 намагалася провести, щоправда, безуспішно, команда демократів адміністрації Білла Клінтона.
За останні 30 років в Америці непропорційно зросли витрати на охорону здоров’я, хоча об’єктивних передумов у вигляді поліпшення якості послуг не було. За останню декаду вартість страхування одного працівника злетіла більш ніж удвічі. Значна частина населення залишається незастрахованою, і частка таких людей зростає. Ринок страхування, що надається роботодавцями, надзвичайно монополізований, що перешкоджає мобільності трудових ресурсів і створює умови для дискримінації пацієнтів як до, так і після укладення страхового договору, зокрема, у вигляді відмови у виплатах. Постійно зростаюча вартість Medicare і Medicaid служить однією з причин дуже великого дефіциту бюджету США.
Нинішня медична система вирізняється невирішеністю взаємодії державного і приватного секторів економіки. Незважаючи на те, що держава виділяє колосальні суми в галузь, вона не має дієвих важелів контролю за цінами і витратами послуг і препаратів.
В результаті, практично повністю віддана в приватні руки медицина хоча і відповідає американським ідеалам, насправді виявляється непомірно дорогою.
21 березня 2010 Конгрес США схвалив реформу охорони здоров’я.
Автори реформи поставили за мету створення універсальної системи медичного забезпечення, що повинна охопити 50 млн. нині незастрахованих громадян.
Реформа повинна поліпшити умови медичного страхування громадян, що вже мають поліс. Будуть створені біржі для страховиків, завдяки яким з’явиться можливість отримати поліс для тих, хто не зміг отримати страховку в роботодавця. Для страхових внесків у цьому випадку буде встановлено «стелю» у 3 – 9,5% від доходів клієнта. Приватні страхові компанії будуть позбавлені права відмовляти в придбанні страховки вже хворим людям. Громадяни зможуть купувати страховку без сприяння роботодавців у спеціально створених для цього центрах.
З’явиться адміністративна відповідальність щодо осіб, які відмовляються купувати, і компаній, що відмовляються продавати поліс. Починаючи з 2014 року, подібні штрафи для громадян складуть $95 від доходу і поступово зростуть до $695. Система постачання громадян похилого віку потрібними медикаментами буде вдосконалена.
В результаті, страхове покриття охопить 95% населення країни. Очікується також, що реформа створить нові 400 тис. робочих місць.
На думку авторів закону, вдасться знизити витрати на окремого пацієнта та інвестувати в медицину більше коштів.
Однак, ця реформа, незважаючи на «гуманну мету», викликала чималу критику.
Слід зазначити, що боротьба навколо реформи охорони здоров’я вже кілька років залишається одним з головних політичних сюжетів у США. Пропонуючи її в 2009 році, Барак Обама заявив, що керується гуманною метою – дати медичну страховку всім американцям. Проте мова не йшла про те, щоб застрахувати їх усіх безкоштовно за державний рахунок. Згідно з положеннями реформи, ті американці, які не отримають страховку на роботі або в рамках якоїсь державної програми, повинні будуть придбати хоча б мінімальний набір послуг у приватних компаній (передбачалося, що деякі американці отримають для цього державні субсидії).
Опонентам Обами в законі не подобалося багато чого, зокрема, й те, що уряд наказуватиме страховим компаніям продавати страховки уже хворим людям, чого не було раніше. Але найбільше роздратування у республіканців викликав так званий «індивідуальний мандат» (individual mandate) – пункт, що зобов’язував купувати страховку майже всіх американців під загрозою штрафу.
Критики реформи дорікали авторам за надмірне втручання держави в ринок медичних послуг і звуження свободи вибору. Чималою була і ціна реформи. У 2009 році Обама запевняв, що за десять років реформа обійдеться приблизно в 900 мільярдів доларів (адже надання медичних послуг тим, хто їх був позбавлений, почасти все ж буде субсидуватися державою). Однак у березні 2012 року Управління Конгресу з бюджету опублікувало інші оцінки. З’ясувалося, що до 2022 року чисті витрати на реформу складуть 1,25 трильйона доларів. Зрозуміло, Обама стверджував, що в кінцевому підсумку реформа дозволить скоротити бюджетний дефіцит, упорядкувавши систему охорони здоров’я, але в такі обіцянки мало хто вірив.
В кінцевому підсумку, оскільки чудес в економіці не буває, за пільгове отримання страховки кимось одним – заплатить хтось інший. Тобто, за бідніших американців (а полісів, очевидно, немає саме у них) будуть платити більш заможні. Серед іншого, буде збільшено кількість громадян, які отримують допомогу в рамках Medicaid. Відповідно, з’являться також нові податки для багатих громадян і фармацевтичних компаній – в обсязі $ 409 200 000 000 до 2019 р. Завдяки реформі планується протягом найближчих 10 років скоротити дефіцит бюджету на 138 мільярдів доларів. Ще на $ 1,2 трлн. – в наступне десятиріччя. На думку авторів законопроекту, ефективність системи в цілому підвищиться. Тільки в результаті скорочення адміністративних витрат у страхових компаніях вдасться вивільнити 286 млрд. доларів.
Противники реформи стверджують, що реформа порушує свободу вибору кожної людини, підвищує витрати та податки. Крім того, викликає сумніви сама можливість загального доступу до своєчасного лікування – у Великобританії та Канаді громадянам доводиться багато часу проводити в чергах, щоб отримати консультацію у лікаря-спеціаліста. Через зниження прибутковості знизяться вкладення в медичну науку, нові технології та препарати.

Велися суперечки і з приводу теоретичної обґрунтованості реформи, і щодо її практичних вигод (причому, громадські дебати іноді закінчувалися бійками). Для республіканців це було питання про те, чи повинні люди про себе дбати самі, чи турбота про їхнє благополуччя – функція держави. Прихильники закону значною мірою подавали його як спосіб боротьби із зловживаннями страхових компаній. В юридичному плані республіканці наголошували, головним чином, на те, що федеральний уряд не має конституційного права нав’язувати громадянам покупку будь-яких послуг, зокрема, й медичних. У березні 2010 року законопроект з невеликою перевагою був прийнятий Конгресом (у демократів тоді було більшість не тільки в Сенаті, як зараз, але і в Палаті представників). Потім законопроект підписав президент. Проти реформи було подано безліч позовів (зокрема, від 26 штатів), врешті-решт, справа дійшла до Верховного суду США.
Рішення, яке Верховний суд ухвалив 28 червня, виявилося несподіваним. Яким воно буде, ніхто не знав, але ЗМІ схилялися до того, що «індивідуальний мандат» буде скасований (Fox News і CNN помилково навіть повідомили про це як про доконаний факт). Рішення, втім, було прийнято мінімальною більшістю – «за» проголосували п’ять суддів, проти – четверо (вони вважали, що неконституційним треба було визнати весь закон). Для республіканців особливо неприємним було те, що реформу підтримав і глава Верховного суду Джон Робертс, висунутий у судді Джорджем Бушем-молодшим.
Вимога купити страховку під загрозою штрафу судді схвалили на тій підставі, що Конгрес має право впроваджувати податки (тобто, штраф був визнаний податком). Цей нюанс важливий, адже адміністрація Обами намагалася обґрунтувати «індивідуальний мандат» правом Конгресу регулювати торговельні відносини між штатами. Проти такого обґрунтування проголосували п’ятеро суддів, за – четверо. Адміністрації хотілося уникнути слова «податок» у цьому питанні, але зробити цього не вдалося. Це рішення суду стало своєрідним втішним призом для консерваторів.
Суд, крім того, обмежив можливість розширювати дію Medicaid. Семеро суддів визнали, що Конгрес перевищив свої повноваження, коли спробував зобов’язати штати брати участь у розширенні дії Medicaid під загрозою втрати нинішніх федеральних субсидій за цією програмою.
Рішення Верховного суду, на загальну думку, помітно вплине на президентську кампанію. Однак, вплив цей є неоднозначним. З одного боку, Обама постав перед виборцями переможцем, людиною, яка досягла однієї з головних цілей, які він ставив перед собою. Але схвалення реформи може згуртувати консерваторів навколо головного опонента президента, республіканця Мітта Ромні. Ромні давно обіцяє скасувати реформу охорони здоров’я, якщо його оберуть президентом. Зробити це буде, втім, непросто навіть у випадку перемоги на виборах, адже Сенат все ще контролюється демократами, і чи отримають там республіканці більшість, невідомо. У Палаті представників, контрольованій республіканцями, голосування про скасування реформи відбудеться вже 11 липня.